事故时间: 年---------月------------ 日--------------时 

    事故地点: 市             路 

    当事人情况:

     写明双方姓名、性别、年龄、住址、身份证、联系方式。如果一方为法人则写明名称、地址、法定代表人、职务、代理人、联系电话。

   事故经过:

   写明事故发生的起因和后果(描述详细),并写明双方各自承担多少责任,如果有《交通事故认定书》可以写明认定书的编号。

  依照现行法律及司法解释的相关规定,双方本着互谅互让、平等协商的原则,经调解协商,双方共同达成如下协议:

一、因此次交通事故给--------造成损失共计人民币多少,由--------_于----------(日期)前一次性赔偿-------(或者写明其他赔偿方式,比如:分------次向甲方支付事故赔款合计人民币------元9，写明具体还款周期和数额)。

二、乙方按照上述方案支付赔偿款后,方出具书面承诺,保证不再就该部分提起诉讼。

三、乙方如果未依照本协议履行付款义务,须依法向甲方支付逾

期付款利息。

款日期协议。

四、乙方如欲变更还款日期需提前与甲方沟通并签订书面变更还

五、乙方未就变更还款时间及数额与甲方达成书面协议，单方违反约定,甲方有权自逾期之日起按央行同期贷款利率加收逾期还款利息并保留通过诉讼方式获得交通事故损害赔偿司法救济的权利。

七、在本协议履行过程中,双方有任何争议无法经过协商解决任一方均有权向有管辖权的法院提起诉讼。

八、本协议自签订之日生效。