特别提示：相关的标准每年都在增加，以下标准仅供参考！

序号 项目 金额 计算公式 计算依据

1 医疗费用 32500元 30000+2000+500元 住院费+门诊费+外购药

2 住院伙食补助费 400元 20元/天×20天 住院期间20天（X年X月X日- X年X月X日）

3 营养费 1000元 20元/天×50天 住院期间20天，出院后1个月（X年X月X日- X年X月X日）

4 误工费 15000元 100元/天×150天 住院期间20天，出院后130天（X年X月X日- X年X月X日）

5 护理费 9000元 100元/天×90天 住院期间20天，出院后70天（X年X月X日- X年X月X日）

6 护理依赖护理费 360000元 36000元/年×20年×50% 2013年护工行业工资×20年×部分护理依赖

7 残疾赔偿金 252288元 23114元/年×20年×60% 2013年城镇居民可支配收入×20年×5级伤残

8 被抚养人生活费(计入残疾赔偿金) 23936元 7181/年×10年÷3人 母亲70周岁，农村标准计算10年除去三人份额

9 精神损害抚慰金 30000元  根据受害人自身过错程度酌情诉请。

10 鉴定费 1600元  伤残、护理依赖鉴定，实际发生，依票据。

11 交通费 2000元  实际发生，依票据。

12 财产损失 2000元  车辆维修费，依评估报告、付款单和维修发票。

13 拖车费、施救费、停车费 1000元  实际发生，依票据。

14 其他费用 XXX元  

15 合计 730724元  

经原告方计算并主动扣除交通事故责任比例后，诉请赔偿 548106 元。

计算公式为：【（项目损失合计730724元-交强险122000）×事故责任比例70%+交强险122000=548106元。】

具状人（原告）：

　　　　年 　月 　 日

　　注：该模版数字及内容仅供参考，于具体个案中灵活调整。

附件 3：法律援助首问告知书

您好，很高兴为您提供法律服务。作为律师，首先告知您申请法律援助的受理范围和程序，如果您的案件符合法律援助的受理范围您可以选择申请法律援助或自行聘请律师，无论您选择法律援助或聘请律师，我都会为您提供专业的法律服务。

一、法律援助案件受理范围

公民对下列需要代理的事项，因经济困难没有委托代理人的，可以向法律援助机构申请法律援助：

1、依法请求国家赔偿或者行政补偿的；

2、请求给予社会保险待遇或者最低生活保障待遇的；

3、请求发给抚恤金、救济金的；

4、请求给付赡养费、抚育费、扶养费的；

5、请求支付劳动报酬或者因劳动争议请求给付经济补偿、赔偿金的；

6、请求工伤事故、交通事故、医疗事故、食品安全事故或其他人身损害赔偿的；

7、因遭受家庭暴力、虐待、遗弃，主张民事权益的；

8、请求赔偿因假劣农药、种子、化肥等农业生产资料造成农业生产损失的。