上诉人：（基本情况）

　　 被上诉人：（同上）

　　上诉人（姓名及罪名）一案， 人民法院 年 月 日（年度） 字第 号刑事判决（裁定）书，现因不服该判决（裁定）提出上诉。

　　上诉请求：

　　·····（写明上诉人不服原审裁判，要求第二审人民法院部分或全部撤销原裁判，或者要求变更原审裁判，或者要求第二审人民法院重新审判等）

　　上诉理由：（从以下几方面写明理由）

　　1、认定事实方面；

　　2、适用法律方面；

　　3、诉讼程序方面。

　　此致

　　ΧΧ人民法院（二审法院名称）

　　附：本上诉状副本 份

　　上诉人：

　　（签名捺印）

　　年 月 日